肝硬化及相关并发症专题知识大集结,2017年肝硬

原标题:医路拾遗 | 肝硬化及相关并发症专题知识大集结

SBP多见于晚期肝硬化患者,也见于其他严重肝脏疾病,如重症肝炎、肝癌、暴发性肝衰竭等。肾病综合征和心源性腹水也可合并SBP,罹患肾病或系统性红斑狼疮的儿童发生也有自发性细菌性腹膜炎的风险。SBP多发生于腹水的基础上,亦有报道可发生于无腹水的肝硬化患者。

2001年4月,世界胃肠病学组织发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。1996、2013年国际腹水俱乐部制定了《腹水管理共识》。国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎的专家共识等。为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策,中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。

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SBP是终末期肝病患者的重要死亡原因之一,病死率较高,随着对SBP早期诊断和治疗水平的提高,其病死率有所下降,但病死率仍在20%-40%。因此,对于SBP要积极预防其发生,早诊断,早治疗,从而降低其发病率和病死率。

肝硬化腹水

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SBP的病因

推荐意见1:对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查,包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白,计算SAAG,11g/L的腹水为门脉高压性。

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SBP的致病菌大多为需氧菌,四分之三的SBP感染是由革兰氏阴性菌引起,以大肠埃希菌最为常见。革兰氏阳性菌占10%-30%,常见链球菌。

推荐意见2:疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养,尽可能在使用抗菌药物前留取标本,严格无菌操作,在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml,并即刻送检。

1. 腹水的中性粒细胞计数>__个细胞/μl时,代表自发性细菌性腹膜炎?

然而,一些数据表明,革兰氏阳性菌感染率可能会增加。一项研究显示,链球菌占了34.2%,紧随肠杆菌科细菌之后,位居第二位。

推荐意见3:顽固型腹水的诊断:1)利尿药物联合人血白蛋白治疗2周,腹水治疗无应答反应;2)出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应;3)排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水(B,1)。

A 500

SBP大多为单一菌种感染,提示细菌经肠壁迁移至腹腔是SBP形成的重要原因之一:肝硬化时胃肠道内菌群失调,细菌通过微小缺损的肠粘膜或肠淋巴管进入腹腔。

推荐意见4:螺内酯起始剂量40-80mg/天,3-5天递增40mg/天,常规用量上限100mg/天,最大剂量400mg/天;呋噻米起始剂量20-40mg/天,3-5天递增40mg/天,常规用量上限80mg/天,最大剂量160mg/天。

B 250

SBP的风险因素

推荐意见5:托伐普坦是治疗肝硬化腹水,特别是伴低钠血症的有效排水药物,起始剂量15mg/天,根据血钠水平调整剂量,避免血钠升高过快。最低剂量3.75mg/天,最大剂量60mg/天。

C 200

失代偿期肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎的风险最高。细菌移位是自发性细菌性腹膜炎的发展的一个关键因素。低补体水平与自发性细菌性腹膜炎的发展相关。自发性细菌性腹膜炎高风险的患者的肝脏合成功能降低,相关总蛋白水平低或凝血酶原时间延长。

推荐意见6:特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗,1-2mg,q12h静脉缓慢推注或持续静脉点滴,有应答者持续应用5-7天;无应答者,可1-2mg,q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复,可再重复应用。

D 100

腹水蛋白水平低的患者发生自发性细菌性腹膜炎的风险比腹水蛋白水平>1g/dL的患者高10倍。

推荐意见7:肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物。

E 50

2012年Siple等人进行的一项综述以及2013年Deshpande等人开展的一项研究显示,几例持续使用质子泵抑制剂的肝硬化和慢性肝病患者发生自发性细菌性腹膜炎的风险显著增加。尽管还需要前瞻性的研究,但我们仍能看出,酸性环境的缺乏与门静脉高压症存在直接的相关关系。因此,针对长期使用PPI治疗的患者,应高度重视疑似感染,而且长期PPI治疗的获益应大于自发性细菌性腹膜炎的发展风险。

推荐意见8:顽固型腹水患者需要进行限盐教育,4-6g/天;血钠低于125mmol/L,需限制水摄入量,否则不需严格限水(C,2)。

答案:B

SBP的临床表现

推荐意见9:人血白蛋白可改善肝硬化腹水患者的预后,特别是顽固型腹水及SBP患者。

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

SBP临床表现变化多样,容易误诊,且其预后极差,因此在临床上应给与足够的重视,以获得早期诊断并给予积极治疗和预防。

推荐意见10:大量放腹水联合人血白蛋白是治疗顽固型腹水有效的方法。

指南推荐,所有新发的2级或3级腹水患应行中性粒细胞计数和腹水液培养(床旁接种10ml 腹水至血培养瓶)以排除细菌性腹膜炎,中性粒细胞计数>250个细胞/μl可诊断自发性细菌性腹膜炎(SBP)。

SBP起病有急有缓,临床表现轻重不一,典型临床表现为发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。约13%的患者无任何症状,仅表现为肝功能损害或一般情况进行性加重。并发SBP患者可能出现下列主要表现:

推荐意见11:对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水,有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗。

2. 腹腔穿刺术的禁忌证不包括以下哪项?

发热:为本病的主要症状之一。一般除极度衰弱,休克和少数无症状者外,均有不同程度发热;

推荐意见12:通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单。

A 不合作的患者

腹痛:多有轻重不等的腹痛,起病隐匿者可仅有全腹不适,急性起病者可为突发腹部剧痛或者腹胀,常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻。

推荐意见13:对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗,通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况。

B 穿刺点有皮肤感染

腹膜刺激症:表现为腹部压痛和反跳痛,可为全腹压痛甚至拒按,也可局部压痛或深压痛,反跳痛程度也可轻重不等。

推荐意见14:在必要时可辅以中药治疗,如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等,对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效。

C 妊娠

腹水征:发生腹膜炎后,往往腹水迅速增多,利尿剂无效,而出现不断加剧的腹胀、食少、尿量减少和不能平卧,甚至呼吸困难等压迫症状。

自发性细菌性腹膜炎

D 严重的凝血功能

此外肝硬化继发重症SBP也可以各种并发症为主要表现,如早期出现肝性脑病、感染性休克、肝肾综合征、上消化道大出血及肝肺综合症等,常常导致肝功能迅速恶化,呼吸循环衰竭,甚至死亡,预后极差。

推荐意见15:肝硬化腹水患者腹部症状、体征或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征。

E 糖尿病

SBP的预后

推荐意见16:无近期应用-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者,首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗。未使用过氟喹诺酮类药物患者,可单用氟喹诺酮类药物。

答案:E

肝硬化患者中因自发性细菌性腹膜炎的死亡率为40-70%。并发肾功能不全的患者的SBP死亡率已被证明高于未并发肾功能不全的患者。SBP诊断和治疗的进展可能有助于降低自发性细菌性腹膜炎的死亡率。此外,非选择性受体阻滞剂会增加肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者的肝肾综合征发病率及死亡风险。

推荐意见17:在医院环境和/或近期应用-内酰胺类抗菌药物的SBP患者,应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗。

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

鉴别诊断

推荐意见18:腹水PMN计数低于250个/mm3,伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗。

弥散性血管内凝血时应避免LVP,其它LVP 禁忌症如下所示:不合作的患者、穿刺点有皮肤感染、妊娠、严重的凝血功能和重度肠扩张。

▲继发性细菌性腹膜炎

推荐意见19:肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重,密切观察药物不良反应。利福昔明可预防SBP反复发生。

3. 首次发生2 级腹水的患者,抗盐皮质激素的最大剂量为?

▲内脏穿孔

肝肾综合征(HRS)

A 100mg

▲肾盂肾炎

推荐意见20:肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况,且肾功能快速减退,需考虑HRS。

B 200mg

▲血管性水肿

推荐意见21:HRS的诊断:1)肝硬化合并腹水;2)无休克;3)SCr升高>基线50%,或>1.5mg/dl(133umol/L);4)停用利尿剂并扩容后,肾功能无改善;5=近期无肾毒性药物使用史;6)无肾实质性疾病。

C 300mg

▲阑尾炎

推荐意见22:1型HRS:肾功能损害进展快速,2周内SCr上升>基础水平2倍或>226mol/L,或eGFR下降50%以上<20ml/min;2型HRS:肾功能损害进展缓慢,SCr水平133226mol/L,常伴有顽固型腹水。

D 400mg

▲肠系膜缺血影像

推荐意见23:1型或2型HRS可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合人血白蛋白,治疗3天SCr未降低至少25%,可逐步增加至最大剂量2mg/4h。有效,疗程7-14天。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用。

E 500mg

临床特征无法将自发性细菌性腹膜炎与继发性细菌性腹膜炎区分开来。然而,继发性细菌性腹膜炎患者往往存在可手术治疗的感染源。

推荐意见24:肝硬化顽固型腹水并低钠血症的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建议暂停使用非选择性受体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂。

答案:D

无内脏穿孔的继发性细菌性腹膜炎,腹腔液分析都显示中性粒细胞计数急剧升高,革兰氏染色和培养显示多种生物,以及至少两个以下标准:

推荐意见25:血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的1型HRS,可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐2型HRS行肾脏替代治疗。

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

总蛋白大于1g/dL

推荐意见26:对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治疗。不推荐1型HRS行TIPS治疗。1型或2型HRS均应优先纳入肝移植计划。

指南推荐,首次发生2 级腹水(中度)的患者应接受抗盐皮质激素单药治疗,起始剂量100mg/d,如低剂量无应答,每72h 逐步增加(100mg/次)至最大量400mg/d。

血清乳酸脱氢酶高于正常上限酶

4. 3级或大量腹水的一线治疗方案是?

血糖低于50mg/dl

A 抗盐皮质激素

SBP腹水的管理

B 呋塞米

美国肝脏疾病研究协会(AASLD)发布的成年肝硬化腹水患者的更新指南建议,成人肝硬化患者腹水外周血中性粒细胞(PMN)计数0.25109/L应接受经验性抗生素治疗;最近暴露于-内酰胺类抗生素、中性粒细胞计数0.25109/L的肝硬化患者,应接受基于本地的细菌药敏试验的经验性抗生素治疗;住院患者肝硬化可以用口服氧氟沙星,作为静脉注射头孢噻肟的替代方法,在不存在以下禁忌症的情况下:

C 托拉塞米

既往暴露于氟喹诺酮类药物

D 抗盐皮质激素+呋塞米

呕吐

E 大容量腹腔穿刺术

休克

答案:E

II级肝性脑病

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

血清肌酐大于3mg/dl

指南推荐,大容量腹腔穿刺术是大量腹水(3 级腹水)患者的一线治疗方法,应一次全部放去腹水。随后使用血浆容量扩张剂,以预防腹腔穿刺术后循环功能障碍。

患者腹腔液中性粒细胞计数>0.5109/L细胞/,无论腹腔液革兰氏染色结果,都应作为自发性细菌性腹膜炎治疗。应尽快启动抗生素治疗。

5. 腹水患者的用药禁忌不包括以下哪项?

对于腹腔液中性粒细胞计数<0.25109/L的患者,管理取决于腹水流体培养的结果。培养结果呈阳性的患者应按照自发性细菌性腹膜炎治疗。完全无症状、但培养结果呈阳性的患者,可能不需要治疗,但必须在24-48小时内接受随后的穿刺。

A 非甾体类抗炎药

SBP的预防

B 血管紧张素II拮抗剂

针对以下高风险组,门诊预防显示可以预防自发性细菌性腹膜炎:

C 氨基糖苷类药物

急性消化道出血患者合并腹水

D 造影剂

腹水蛋白水平<1g/dL的患者

E 醛固酮拮抗剂

原发性自发性细菌性腹膜炎患者

答案:E

门诊预防方案包括以下:

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

诺氟沙星-每天400mg

指南推荐,腹水患者的用药禁忌:腹水患者不应使用非甾体类抗炎药,因其可加剧钠潴留、以及低钠血症和AKI 的风险;通常不应使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II拮抗剂或α1-肾上腺素受体阻滞剂,因其可能导致肾功能不全;不推荐使用氨基糖苷类药物,因其与AKI 风险增加相关;肾功能正常的患者使用造影剂一般不增加肾功能损害风险,而对于肾功能衰竭患者相关数据不足。无论如何,建议谨慎使用造影剂并且应采用预防性措施预防肾损害。

环丙沙星-每周750mg

怎么样,通过解析和参考资料的学习,

每周五个剂量的强效复方磺胺甲恶唑

这些知识点你都记牢了吗?

然而,越来越多的证据表明,使用质子泵抑制剂和选择性肠道去污染导致致病性和耐药菌的发展增加。此外,尽管有证据表明,自发性细菌性腹膜炎的初级预防会延缓肝肾综合征的发展并提高生存率,但一项前瞻性研究表明,自发性细菌性腹膜炎患者长期诺氟沙星治疗后发展为喹诺酮类药物耐药的自发性细菌性腹膜炎。

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邀请亲朋好友一起来参与这场知识的对决吧!返回搜狐,查看更多

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